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안전한 수면내시경 프로토콜 : 에토미데이트 심포지엄 정리

지난 3월 11일 서울 롯데호텔에서 개최된 제19회 대한위장내시경학회(회장 이명희) 춘계학술대회에서는 '안전한 수면내시경을 위한 다양한 프로토콜'을 주제로 한 심포지엄이 열렸습니다. 프로포폴을 이용한 시술 도중 수술 사고가 발생하는 등 안전성에 대한 관심이 증폭된 상황에서 프로포폴과 미다졸람의 장단점을 비교하는 한편, 이들의 단점을 극복하기 위한 대안으로 에토미데이트의 특성과 다양한 사용법 등에 대한 경험을 공유하는 자리였습니다.
이날 심포지엄에서는 학회 김용범 부회장(참사랑내과 원장)이 좌장을 맡은 가운데, 김 부회장과 박현철 학술이사(인천속편한내과 원장)와 박창영 총무이사(삼성성인내과 원장)가 발표를 했습니다.
먼저 오프닝에서 김용범원은 "수면내시경검사에 있어서 '편안한 검사'도 중요하겠지만, '안전한 검사'야 말로 아무리 강조해도 지나치지 않는 가장 중요한 덕목이며, 오늘 심포지엄에서는 대다수의 수면내시경 의사들이 사용하고 있는 미다졸람과 프로포폴의 장단점을 비교하고, 단점을 극복하고자 하는 대안에 대해 지견을 나누는 자리가 되기를 원하며, 최근 안전성을 인정받고 있는 에도미데이트의 사용 방법과 효과, 노하우 등에 대해 발표하고 토론을 이어갈 것이고, 오늘 자리가 보다 안전한 수면내시경검사를 위한 고민과 토론의 장이 되기를 바란다"라고 말했습니다.

 

첫 번째 연자인 인천속편한내과 박현철원장은 "수면 마취유도제 사용에 의한 부작용은 심폐기능 정지, 역설적 반응, 주사 시 혈관통 등이며, 이와 별도로 중독 및 의존성의 문제와 향정신성 의약품인 경우 관리의 문제점도 최근 대두되고 있다" 말하였다. 이를 역으로 설명하면 내시경검사에 있어서 이상적인 수면마취 유도제란 심폐기능에 안정이고, 부작용이 없으며, 속효성이되 회복이 빠르고, 마약성이나 향정신성 의약품물이 아닌 약제가 될 것입니다.
현재 가장 수면내시경시 가장 많이 사용하고 있는 미다졸람은 진정효과 및 선행성 건망효과가 우수하고, 주사 후 1-5분에 기억상실효과 개시되며 길항제가 있다는 장점이 있지만, 반대로 만성폐질환자나 간질환자에서 저산소증, 역설적 반응, 위내시경검사 시 긴 회복 시간, 향정신성 의약품 지정에 따른 특별 관리가 필요하다는 단점이 있다고 말하며, 2011년 11월 17일 보도된 미다졸람 관련 수면내시경 사망에 대한 판결은 안전성의 중요성을 상기시켰습니다.
프로포폴 역시 속효성, 뛰어난 진정효과, 빠른 회복시간, 우수한 항구역·구토 효과, 높은 환자 만족도 등의 장점을 갖지만, 강력한 호흡억제 및 순환억제 효과, 주사 시 혈관통, 향정신성 의약품에 의한 특별관리 등의 단점을 가지고 있으며, 올초 방송 뉴스는 "대부분의 마취사고가 프로포폴에 의한 것"이라는 보도를 내보내기도 해 환자의 불안감으로 인한 환자의 문의가 많은 점을 논하였습니다.
이렇듯 안전성에 대한 문제가 불거지면서 이들 약품에 대한 대안으로 안전한 약물에 대한 관심이 늘어났고, 작년부터 에토미데이트에 대해 주목하는 의사들이 많아졌다고 하며, 에토미데이트-리푸로를 소개하였습니다. 에토미데이트-리푸로는 1982년 FDA에서 승인되었으며, 주사 시 혈관통 문제를 리피드 형태로 해결한 약물입니다. 장점은 심혈관과 호흡기 안정성이 좋고 히스타민 분비가 적다는 점이며, 이러한 장점에 힘입어 이 약품은 주로 유럽을 중심으로 전세계적으로 사용되고 있으며 300억 달러 규모의 매출을 기록하는 것로 알려져 있다. 아직 우리나라에는 소개가 많이 되지는 않았다.
현재까지는 주로 응급실에서의 사용이 가장 많았으며, 수술실과 앰뷸런스에서 주로사용되어왔고, 오랜 사용으로 인하여 안정성이 확인된 약물입니다.
하지만 이러한 안전성과 장점이 있는데 사용이 많이 되지 않은 이유는 몇가지 다점때문입니다. 그 첫 번째는 근경련 발생 인데, 이는 환자가 느끼는 것은 아니지만, 의사들 사용하는데 주저하는 중요한 원인이 되었고, 두 번째는 코르티솔 억제는 발현시간과 내시경 시술시간을 고려하면 큰 의미가 없다고 할 수 있습니다.
검사의 간편성과 효율성을 생각해 보면, 단일 약제로 신속히 주입하는 것이 가장 좋을 것지만, 주입속도가 빠를수록 근경련이 심해지므로, 근경련을 최소화할 수 있는 전처치와 주입속도가 중요하다고 하겠습니다.
그럼 먼저 전처지에 대해서 알아보면 에토미데이트 전체용량을 투여하기 1분 전에 1/10을 먼저 투여하고 1분 후에 나머지를 투여했더니 근경련이 줄었다는 프라이밍 도즈(priming dose) 사용법과 2분 이상 천천히 투여했더니 근경련이 줄었다는 논문에 착안해서 우리 병원에서는 분할 정주법을 사용했는데, 이는 1분 전에 에토미데이트 1 ml을 먼저 투여하고 나머지 4-9 ml을 1분 동안 투여한 것이다. 결국 프라이밍 도즈로 1 ml을 투여하고 인체에는 합계 2분에 걸쳐 주입된 것이기 때문에 근경련을 줄일 수 있을 것으로 보고 시도해 보았더니 주로 7-8 ml에서 sedation이 잘 되는것이 확인되었습니다. 계산의 간편성을 추구하기 위해 체중 6o kg는 7 ml, 그 이상은 8 ml을 투여했더니 대부분 적용이 잘 되었다는 경험을 할 수 있었습니다. 물론 이대로 잘 반응하지 않는 환자도 있었지만, 이런 환자도 2-3 ml 추가로 대부분 해결되었습니다.
부작용은 논한바와 같이 근경련이 약 40% 정도, 오심 20% 정도, 기침 10% 정도로 나타났고, 저산소증은 거의 나타나지 않았습니다. 근경련이 나타난 40% 가운데 27.8%는 환자를 의식적으로 쳐다보지 않으면 경련을 느끼지 못할 정도의 경증으로 환자는 거의 불편을 느끼지 않는정도이고, 의사가 검사는 진행할 수 있지만 흔들림을 느낄 수 있는 정도의 중등도는 10.1%정도 였지만, 1.0%는 검사가 불편할 정도로 많이 떠는 것이 느껴지는 중증이었습니다.
이러한 부작용도 있지만 에토미데이트를 선택하게 되는 장점은 언급한 안전성에서 기안할수 있습니다. 효과 면에서는 프로포폴과 유사하고 안전성은 더 뛰어나는 점인데, 먼저 65세 이상의 노인에게 안전하게 선택할 만하다는 것입니다. 심폐기능이 다소 불안정한 환자의 수면내시경에 사용할 수 있으며, 프로포폴과 달리 주사 시에 혈관통이 없다는 점도 장점입니다. 검사 후 환자 만족도도 매우 높습니다. 심지어 프로포폴 사용 시 잘 되지 않았던 사람이 잘 되었던 경우도 있습니다. 마지막으로는 향정신성 의약품이 아니기 때문에 분할 정주와 같은 것에 제한이 없다는 점도 장점입니다.
단점으로는 주입에 다소 시간이 걸린다는 점, 일부 환자에서 근경련이 발생함으로써 의사가 심리적인 압박을 받는다는 점, 항구역 효과가 약하다는 점 등입니다. 하지만, 이러한 불편함은 의사의 성향이나 숙련도에 따라서 느끼는 정도가 달라질 것이며, 만약 안전성을 수면내시경에 최우선으로 염두한다면, 에토미데이트를 선택하는 것이 훌륭한 대안이 될 수 있을 것입니다.

 

두 번째 연자로 나선 위앤장참사랑내과 김용범원장은 에토미데이트 인퓨젼을 통한 투여에 대해 이야기하습니다. 에토미데이트는 프로포폴과 마찬가지로 트레이닝 받은 사람이 투여하도록 되어 있고, prolonged infusion의 목적으로 사용하지 못하도록 되어있습니다. 여기서 말하는 '트레이닝'에 우리 학회와 같은 곳에서의 트레이닝도 포함되는지 등에 논의가 필요한데, 미국에서는 2005년 Current Procedural Terminology (CPT) 프로토콜이 나온 이후로, 마취과 의사를 옆에 두지 않고도 소화기 의사가 사용할 수 있도록 하면 좋겠다는 미국의사협회의 권고안이 나오기도 했습니다. 에토미데이트를 주입하는 방법에는 프로포폴과 마찬가지로 IV 볼루스가 있고, 인퓨전 펌프를 사용해 주입하는 방법이 있습니다. 또한 에토미데이트와 다른 약제를 combination 하는 방법을 사용할 수 있을 것입니다.
인퓨전 펌프로 에토미데이트를 주입한 40 케이스에 대한 부작용 결과를 살펴보면, 근경련이 나타나는 경우가 25% 정도이며 오심이 27.5%, 기침이 10%로 나타났습니다. 아마도 주입 속도가 고르고 적게 들어가서 근경련이 적게 나타난 것으로 볼 수 있으며, 40 케이스가 많은 것은 아니지만 사용하는 용량은 최하 4.2 ml에서 8.2 ml (평균 5.76 ml)였으며, 무엇보다 이러한 부작용 유무와 상관없이 환자의 만족도는 모두 "Good", 혹은 "Excellent"로 매우 좋은 결과를 보였습니다.
프로포폴과 에토미데이트를 비교해 볼 때, 식도위십이지장경이나 대장내시경에 주입하는 양을 고려하면 프로포폴에 비해 에토미데이트가 상당히 경제적이며, 유도시간에서는 에토미데이트가 빨랐으며, 회복시간은 비슷했습니다. 에토미데이트의 경우 근경련과 오심이 있었지만, 프로포폴은 없습니다. 이것이 에토미데이트를 사용하기 부담스러운 문제인데, 끝나고 나서 환자들은 "잘 잤다"고 이야기하는 경우가 대부분이여서 근경련에 대한 고민은 많이 하지 않아도 될 수준으로 판단됩니다.

 

 

문헌 상에서는 에토미데이트를 사용한 경우의 근경련이 22.7%에서 63%까지 다양하게 보고된다. 의사가 보고하는 경우에는 근경련이 적다고 보고하고, 간호사는 이것이 많다고 하는 경향이 있는 것 같은데, 이는 시술자는 인식하지 못하는 경증의 경우가 많아 차이가 있는 것으로 판단됩니다.
또한 부신피질 호르몬 분비 억제가 의심되는데, 우리가 보통 내시경 시술을 3분 이내에 끝난다는 점을 함께 고려해 보면 큰 문제는 되지 않습니다.
대장내시경에 관련해서는 사용되는 데이터가 많지 않은 가운데 2009년에 나온 데이터에 의하면, 프로포폴보다는 에토미데이트가 회복시간이 짧은 것으로 나와 있다.
결론적으로 말하면 인퓨전 펌프를 사용해서 에토미데이트를 사용할 때 유리한 점이 많은 것으로 판단되며, 또한 프로포폴이 향정신성 약품으로 묶여 있어서 관리 상의 문제점이 있다는 점도 에토미데이트가 가진 상대적으로 유리한 점이 있습니다.
마지막 연장인 삼성성인내과 박창연원장은 에토미데이트에 대해서는 두 분 연자께서 충분히 설명을 해 주셨기 때문에 미다졸람에 대한 설명부터 시작하였습니다.
처음에 수면내시경에서 사용되던 것은 벤조디아제핀 계통과 오피오이드였는데 여러 가지 문제가 보고되면서, 수용성이고 반감기가 짧아 위내시경에 효과적인 미다졸람이 많이 사용되게 되었다. 항불안 효과, 수면 효과, 항경련 효과, 근이완 효과, 선행성 기억상실 등의 좋은 효과를 가졌습니다.
비교적 안전하다고 생각되는 미다졸람도 약간의 호흡 기능 저하, 저혈압, 심폐 합병증, 역설적 반응 등의 합병증이 있습니다. 이에 대한 대처방안으로는 호흡 기능의 저하 되었을 때는 산소를 공급해 준다거나 플루마제닐 같은 길항제를 사용할 수 있으며, 역설적 반응에는 중단 또는 증량하도록 되어 있습니다.
한편 프로포폴은 진정시작 시간과 반감기가 짧아서 위내시경 환자에게 도움이 되는데, 주사 시 통증, 무호흡증과 저산소증의 발생, 길항제가 없고 적정 치료범위가 좁다는 것 등의 제한점이 있습니다.
그래서 2가지를 병용하는 방법이 고안되었는데, 미다졸람 약간 량을 써서 유도한 후에 프로포폴을 쓰면 moderate sedation을 이룰 수 있고 너무 깊게 sedation이 되면 플루마제닐을 쓸 수 있는 좋은 방법이라고 추천되어 왔습니다.
그러나 프로포폴은 심폐기능에 심각한 영향을 줄 수 있다는 문제점과 오남용 우려 때문에 향정신성 약물로 지정되어 관리를 철저히 해야 하는 부담이 있습니다.
이에 따라 에토미데이트를 주시하는 전문가들이 늘어나고 있는데, 에토미데이트는 심폐기능에 안전한 약물로 오랫동안 속효성 마취 유도제로 사용되어 왔으나, 부신피질 호르몬 분비의 억제와 근경련을 이유로 사용에 제한적이었습니다.
프로포폴과 에토미데이트의 제품비교를 해보면 에토미데이트가 용량당 가격은 약간 비싸지만 용량을 반 이하로 사용할 수 있기 때문에 가격경쟁력이 있으며, 발현시간이나 작용시간은 2가지 모두 짧았습니다. 에토미데이트는 혈압 강하나 디프레션이 없으며, 치료범위가 넓어 안전하다는 장점을 가지고 있습니다.
에토미데이트의 문제점 중 주사 시 통증 등은 리푸로 제품이 나오면서 없어졌고, 근경련은 여러 가지 방법을 통해 최소화할 수 있으며, 부신기능 저하는 아직까지 임상에서 인정은 많이 되지 않고 있습니다.
우리 병원에서 에토미데이트를 사용한 경험을 소개하면, 상부위장관내시경의 경우 처음에는 dormicum 1 ml으로 유도한 후 에토미데이트는 검사 시작 1분전에 1 ml 정도 투여합니다. 이후에 2 ml를 투여하고 상황에 따라서 1-2 ml 정도를 더 투여했습니다. 하부위장관내시경의 경우에는 시간이 좀더 걸리는 경우가 있으므로 추가적으로 주는 용량를 포함해 5 ml가지 사용합니다. 또한 상부와 하부의 위장관내시경을 같이 할 경우에도 다르지 않습니다.
데이터를 분석해서 60대 이하 상부위장관내시경에서는 5 ml 썼고, 60대 이상에서는 3 ml 정도 상당히 적게 써도 효과가 좋았습니다.
부작용이 중요한데, 2개월간 530명을 대상으로 한 자료를 소개하면, 근경련이 가장 많은 부작용인데, 우리가 도미컴을 먼저 사용해서 그런지 그 확률이 13% 밖에 없었으며, 검사에 전혀 불편하지 않은 정도였습니다. 검사에 약간 불편하거나, 방해가 되지만 검사를 끝낼 수는 있을 정도의 근경련은 없었습니다. 트림, 오심, 기침과 같은 부작용도 있었으나, 환자 만족도가 95%에 이를 정도로 상당히 좋았습니다. 에토미데이트를 사용하고 달라진 점을 정리하면 아래와 같습니다.

 

 

결론적으로 적은 양의 도미컴 유도를 한 후에 에토미데이트를 투여하면 나와 같이 혼자서 진료, 검사를 병행하는 로컬 클리닉에서 바람직할 것으로 보입니다.

정리 : 대한위장내시경학회 박광혁 사업이사