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2017년 2월 1일부터 시행된 진정내시경 환자관리료 신설과 관련하여, 아래와 같이 회원 여러분들께 안내드립니다. 진료에 참고하시기 바랍니다. 1. 진정내시경 환자관리료 금액 및 구분 (의원급 급여금액 기준 – 종별가산 적용 이전 금액) 구분/코드 | 금액(원) | 분류번호 및 코드 | Ⅰ/EA001 | 35,460 | 나-767(E7670) -직장경검사 | 나-768(E7680) -S상결장경검사 | 자772(Q7720) -에스상결장경하 이물 제거술 | Ⅱ/EA002 | 51,450 | 나-761(E7611) -상부소화관내시경검사 | 자-773(Q7730) -에스상결장경하 출혈 지혈법 | 자-775(Q7751) -에스상결장경하 종양수술 | Ⅲ/EA003 | 78,860 | 나-762(E7621) -내시경적 역행성 담췌관 조영술 | 나-764(E7640) -담도경검사 | 나-766(E7660) -결장경검사 | 자761(Q7611, Q7612) -내시경적 상부 소화관 이물 제거술 | 자762(Q7620) -내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 | 자-763(Q7631) -내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료 | 자-764(Q7641, Q7642, Q7643) -내시경적 상부 소화관 확장술 | 자-767(Q7670) -결장경하 이물 제거술 | 자-768(Q7680) -결장경하 출혈 지혈법 | 자-769(Q7691, Q7692) -결장경하 협착 확장술 | 자-770(Q7701, Q7703) -결장경하 종양수술 | 자-771(Q7710) -내시경적 S상 결장 염전 감압술 | 자-774(Q7741, Q7742) -에스상결장경하 협착 확장술 | 자-775(Q7752) -에스상결장경하 종양수술 | 자-776(Q7767) -역행성 담췌관 내시경 수술 | Ⅳ/EA004 | 109.060 | 나-759(E7590) -기관지경검사 | 나-762(E7622) -내시경적 역행성 담췌관 조영술 | 나-765(E7651, E7652) -풍선소장내시경검사(경구, 경항문) | 자-131-1(O1315, O1316) -내시경적 기관 또는 기관지 종양 제거술[육아조직 포함) | 자-131-2(O1318) -내시경적 냉동치료[기관(지) 및 폐 종양 | 자-133(O1332, O1333) -내시경적 기관 또는 기관지이물제거술 | 자-134-1(O1346, O1347, O1348) -내시경적 기관 또는 기관지협착 확장술 | 자-763(Q7633) -내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료 | 자-765(Q7651, Q7652, QZ933) -내시경적 상부 소화관 종양 수술 | 자-766(Q7660) -내시경적 상부 소화관 천공 치료술 | 자-770(QX706) -결장경하 종양수술 | 자-776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766) -역행성 담췌관 내시경 수술 | 자-778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) -풍선 소장내시경하 시술 | | |
2. 급여대상 및 범위 1) 4대 중증질환 산정특례 대상자 – 모든 내시경 급여 적용가능 =>「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2)치료 목적의 내시경 시술을 위해 진정을 시행한 경우 급여 적용 가능 3. 급여 가능 진정 내시경 약제 (미다졸람 제제는 지속적 급여 가능) ◆ 2017년 2월 1일부로 추가 등재된 급여 가능 약제 1) Ketamine HCl 주사제 (품명∶ 휴온스염산케타민주 등) - 생후 3개월~18세의 내시경 검사 및 시술시 진정 ○ 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함. 2) Propofol 주사제 (품명∶ 포폴주 등) - 수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당) ○ 내시경 검사 및 시술시 진정 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함. 3) Fentanyl citrate 주사제 (품명∶ 구연산펜타닐주 등) 내시경 검사·치료시 의식하 진정 목적으로 사용하는 경우 - 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함. 4) Flumazenil 주사제 (품명: 아넥세이트주 등) 내시경 검사 및 시술시 진정에 사용한 Benzodiazepine계 약물의 역전이 필요한 다음과 같은 경우. 단, 빠른 회복 목적으로 사용시 인정하지 아니함. - 다 음 - 1) 산소를 공급함에도 지속적으로 산소포화도(O2 saturation)를 90% 이상 유지할 수 없는 경우 2) 시술을 지속할 수 없는 정도의 모순적 반응(paradoxical reaction)이 발생한 경우 - 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함. 진정내시경 환자관리료 요양급여 적용관련 질의․응답 |
(보건복지부 고시 제2017-15호 관련, 2017.2.1.적용) □ 2017.2.1.부터 건강보험 적용되는 진정내시경환자관리료 세부사항에 대해 아래와 같이 안내드립니다. Q1 |
| 급여 적용되는 진정내시경 환자관리료의 내시경 검사와 치료 구분을 어떻게 하는지? |
❍ 검사는 행위 급여·비급여 목록 및 급여상대가치점수 중 제2장 검사료에 해당하는 항목이고, ❍ 치료를 목적으로 한 시술은 제9장 처치 및 수술료 등에 해당하는 항목으로 분류번호 및 수가코드 등은 아래와 같음 |
분류 | 분류번호 | 수가 코드 | 행위명 | 2장 검사료 | 기관지 | 나-759 | E7590 | 기관지경검사 가. 기본기관지경검사 | 소화기 | 나-761 | E7611 | 상부소화관내시경검사 | 나-762 | E7621, E7622 | 내시경적 역행성 담췌관 조영술 | 나-764 | E7640 | 담도경검사 | 나-765 | E7651, E7652 | 풍선소장내시경검사(경구, 경항문) | 나-766 | E7660 | 결장경검사 | 나-767 | E7670 | 직장경검사 | 나-768 | E7680 | S상결장경검사 | 9장 처치 및 수술료 등 | 기관지 | 자-131-1 | O1315, O1316 | 내시경적 기관 또는 기관지 종양 제거술[육아조직 포함) | 자-131-2 | O1318 | 내시경적 냉동치료[기관(지) 및 폐 종양 | 자-133 | O1332, O1333 | 내시경적 기관 또는 기관지이물제거술 | 자-134-1 | O1346, O1347, O1348 | 내시경적 기관 또는 기관지협착 확장술 | 소화기 | 자-761 | Q7611, Q7612 | 내시경적 상부 소화관 이물 제거술 | 자-762 | Q7620 | 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 | 자-763 | Q7631, Q7633 | 내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료 | 자-764 | Q7641, Q7642, Q7643 | 내시경적 상부 소화관 확장술 | 자-765 | Q7651, Q7652, QZ933 | 내시경적 상부 소화관 종양 수술 | 자-766 | Q7660 | 내시경적 상부 소화관 천공 치료술 | 자-767 | Q7670 | 결장경하 이물 제거술 | 자-768 | Q7680 | 결장경하 출혈 지혈법 | 자-769 | Q7691, Q7692 | 결장경하 협착 확장술 | 자-770 | Q7701, Q7703, QX706 | 결장경하 종양수술 | 자-771 | Q7710 | 내시경적 S상 결장 염전 감압술 | 자-772 | Q7720 | 에스상결장경하 이물 제거술 | 자-773 | Q7730 | 에스상결장경하 출혈 지혈법 | 자-774 | Q7741, Q7742 | 에스상결장경하 협착 확장술 | 자-775 | Q7751, Q7752 | 에스상결장경하 종양수술 | 자-776 | Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766, Q7767 | 역행성 담췌관 내시경 수술 | 자-778 | Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789 | 풍선 소장내시경하 시술 |
Q2 |
| 4대 중증질환 산정특례 대상자이나 산정특례대상 이외 진료 시 내시경 검사를 실시한 경우 진정내시경 환자관리료 산정이 가능한지? |
❍ 진정내시경 환자관리료를 급여 적용하되, 산정특례 대상 이외 진료에 포함하여 분리청구 하고, 줄번호 단위 특정내역란(JX999)에 중증환자 등록번호를 기재하여야 함. |
Q3 |
| 건강검진으로 위·대장 내시경 검사를 시행하고, 검사 당일 대장에 있는 폴립(polyp)을 절제한 경우 진정내시경 환자관리료 산정방법은? |
❍ 건강검진 시 내시경 검사만을 시행하였다면 진정내시경 환자관리료는 비급여이나, 검사와 동시에 내시경하 시술을 한 경우, 진정내시경 환자관리료는 급여 적용함. 위의 사례의 경우 결장경하 폴립절제술에 해당하는 진정내시경 환자관리료 Ⅲ로 산정 가능함. |
Q4 |
| 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시의 진정내시경 환자관리료 산정방법은? |
❍ 결장경하 점막하 박리 절제술(QX706)시 진정내시경 환자관리료는 진정내시경 환자관리료 Ⅳ로 산정하되, 위·식도 점막하 박리 절제술(QX704, QX705) 및 위·식도·결장 점막절제술 및 점막하종양절제술(QX701, QX702, QX703)시 진정내시경 환자관리료는 비급여토록 함. |
Q5 |
| 진정내시경 환자관리료 시 사용되는 진정약제의 산정방법은? |
❍ 진정내시경 환자관리료에 사용되는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위내에서 진정내시경 환자관리료와 별도 산정가능함. |
Q6 |
| 내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자 별도 산정 범위는? |
❍ 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 다. 점막하 박리절제술(QZ933)에만 산정할 수 있음 |
4. 고시된 질의/응답 이외의 사항의 해석 1) 진정내시경시 에토미데이트는 사용이 가능한가? Q. 현재 에토미데이트 제제는 진정 내시경 목적으로는 허가 사항 이외의 약제입니다. 따라서, 급여 청구는 당연히 불가하고 급여 이외의 사용도 불가합니다. 사용에 따른 문제가 발생시 법적인 보호를 받기 어렵습니다. 2) 진정내시경 급여 기준 이외의 비급여 수가는 어떻게 결정되는가? Q. 급여 기준 이외의 부분에 대해서는 비급여 수가가 가능합니다. 금액은 상/하한가 제한없이 적용이 가능합니다. 단, 비급여 수가에 대해서는 사전에 해당 의원내 미리 고시하신 금액 이내로 수납이 가능합니다. 3) 국민건강보험공단 암검진에 따른 내시경에도 급여 적용이 가능한가? Q. 이는 급여 기준 이외이고, 진단을 목적으로 하는 검사입니다. 따라서, 급여적용은 불가하고, 비급여 수가를 적용이 가능합니다. 4) 급여적용 가능 환자(4대 중증질환 산정특례 대상)에서 동시에 시행한 상부 및 하부 위장관 내시경 검사에서 진정 내시경 관리료는 어떻게 적용하는지? Q. 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정(100%)하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정할 수 있습니다. 5) 연령 가산 및 야간(18시부터 09시) 및 공휴일 가산은 어떻게 되는지? Q.연령가산은 신생아에 대하여는 소정점수의 60%를 가산하며, 만8세 미만의 소아 또는 만70세 이상 노인의 경우에는 소정점수의 30%를 가산이 가능합니다.(산정코드 첫 번째 자리에 신생아는 1, 만8세 미만은 3, 만70세 이상은 4로 기재) 하지만, 야간 및 공휴일 가산은 응급진료가 불가피한 경우에는 소정점수의 50%를 가산이 가능합니다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 진정내시경을 시작한 시각을 기준하여 산정합니다. 예정된 검사에는 적용이 불가합니다.
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